Здравоохранение

Medical Choice

За последние двадцать лет ни одна из основных статей расходов на жизнь не выросла больше, чем расходы на медицину, особенно на услуги больниц.В то время как реформы здравоохранения за последние два десятилетия значительно расширили доступ к медицинскому страхованию и медицинскому обслуживанию, проблема растущих расходов в основном оставалась без внимания.

Рынок здравоохранения имеет множество врожденных неэффективностей и еще больше тех, которые мы создали в нем за многие годы, например, лабиринтные системы кодирования. Некоторые сейчас считают, что решением проблемы является однопользовательское здравоохранение - замена всех частных страховых планов одним государственным страховым планом.

Хотя у такой системы есть некоторые преимущества, у нее есть и множество недостатков. В той мере, в какой система единого плательщика снижает затраты(а не ясно, будет ли она таковой в США),она делает это за счет сокращения зарплат и рабочих мест, отказа в медицинской помощи или ее нормирования, а также за счет переговоров о снижении цен на фармацевтические препараты. Хотя лекарства могут стать дешевле, дефицит врачей в стране значительно усилится, многие низкоквалифицированные работники мгновенно станут безработными, время ожидания медицинской помощи увеличится, поскольку снижение прямых затрат приведет к резкому увеличению количества требуемых медицинских услуг, а уровень фармацевтических инноваций резко снизится.

Вместо такого радикального подхода давайте сначала попробуем пойти в противоположном направлении: снизить цены на медицинское обслуживание за счет усиления рыночной конкуренции, снижения неэффективности и устранения конкретных недостатков существующей системы.

Одним из самых больших препятствий на пути развития конкурентных рынков здравоохранения является отсутствие четких цен до начала оказания услуг, на основании которых люди могут принимать обоснованные решения. Как вы можете искать лучшее предложение, если никто не может сказать вам, сколько он собирается взимать? Как планы с высокими вычетами должны снизить расходы, если никто не знает, что это такое?

В отсутствие четких цен многие пациенты полагаются на того, кого рекомендует их врач -- хотя он обычно имеет не лучшее представление, чем пациент.Одно из исследований рынка МРТ показало, что, полагаясь на рекомендации врачей, пациенты в среднем проезжают мимо шести более дешевых поставщиков, чем те, у которых они действительно лечились, что приводит к увеличению расходов на 35%..

Исследования показывают, что правила предварительного ценообразования позволяют пациентам сэкономить от 5 до 15% расходов на неэкстренные процедуры и стимулируют ценовую конкуренцию среди поставщиков услуг.Поставщики также выиграют от авансового ценообразования, поскольку оно сокращает время от процедуры до оплаты.

Недавние федеральные директивы открыли дверь для предварительного ценообразования в здравоохранении. Правило прозрачности цен в больницах CMS требует, чтобы больницы публиковали в Интернете согласованные со страховщиками цены, а правило, вступающее в силу в 2023 году, предписывает страховым компаниям предоставлять разъяснения о льготах заранее, когда их спрашивают.

Давайте опираться на эту федеральную основу, расширять возможности пациентов и создавать действительно прозрачный и конкурентный рынок здравоохранения:

  • Давайте потребуем, чтобы все больницы, клиники и амбулаторные медицинские центры публиковали свои договорные цены в Интернете, в разбивке по страховщикам и для наличных платежей, и предоставляли эти цены в центральную бесплатную базу данных, которую ведет Министерство здравоохранения.
  • Давайте потребуем, чтобы все офисы провайдеров предоставляли устное объяснение своих цен до проведения процедур, включая возможные дополнительные расходы на обычные осложнения, за исключением экстренных ситуаций
  • Давайте сделаем все счета поставщиков, которые превышают указанные цены (на основе каждой процедуры), юридически необязательными.
  • Давайте строго накажем провайдеров, которые используют эту базу данных для повышения цен, рассматривая ценообразование для конкурентов в базе данных как per se нарушение антимонопольного законодательства

Вашингтонский закон о сертификате потребности (CON) позволяет существующим поставщикам медицинских услуг блокировать появление новых, более дешевых конкурентов. Закон был призван обеспечить доступ к нерентабельным, но необходимым медицинским услугам. Большинство исследований показывают, что программы CON в основном не достигают своей цели - расширения доступа к нерентабельным услугам, но заставляют пациентов добираться дальше, чтобы получить необходимую помощь, снижают качество домов престарелых,, не снижают смертность, и ограничивают доступ к уходу за новорожденными в существующих больницах..

На практике программа CON часто используется для того, чтобы позволить больницам блокировать открытие недорогих центров амбулаторной хирургии, центров визуализации и других амбулаторных услуг, аргументируя это тем, что они "не нужны" на географическом рынке больницы. Это вопиющий пример того, как регуляторный контроль подавляет конкуренцию и инновации, повышая цены для пациентов. Эта политика должна быть отменена.

Менеджеры аптечных льгот (PBM) - это компании, нанятые компаниями медицинского страхования для ведения переговоров о ценах на лекарства, которые страховщики платят фармацевтическим компаниям. PBM обычно добиваются снижения цен для страховых компаний путем получения больших возвратов от производителей лекарств, иногда покрывающих большую или большую часть первоначально уплаченной цены, в обмен на включение в "формулярные списки", которые представляют собой списки одобренных страховщиками лекарств. Хотя в большинстве отраслей это было бы незаконным откатом, в 1990-х годах Конгресс и Министерство здравоохранения освободили эти возвраты от действия федеральных законов о борьбе с откатами..

К сожалению, скидки, обеспечиваемые PBM, часто не передаются потребителям, а удерживаются либо PBM, либо аптеками, либо страховыми компаниями, в то время как производители повышают прейскурантные цены, чтобы частично компенсировать эти скидки.Страховые взносы и сострахование, выплачиваемые пациентами, как правило, основываются на этих растущих прейскурантных ценах, а не на цене после скидки, выплачиваемой страховщиком. PBM сохраняют эти скидки частично благодаря своей рыночной власти: три крупные компании PBM доминируют в отрасли.

Вашингтон был принят важный закон, делающий возвраты PBM более прозрачными,но он не затрагивает вопросы возвратов, которые не возвращаются потребителям, чрезвычайной рыночной власти в индустрии PBM или страховых компаний, индексирующих тарифы на искусственные прейскурантные цены. Законы, требующие 90-процентной передачи возвратов PBM потребителям и обязывающие рассчитывать стоимость сострахования по ценам после возврата, являются хорошими первыми шагами к распутыванию этого узла, но для того, чтобы сделать это правильно, скорее всего, потребуются гораздо более серьезные усилия по полной перестройке системы ценообразования на фармацевтические препараты.

Существует два основных типа фармацевтических препаратов: традиционные синтетические лекарства и биологические препараты. Синтетические препараты - это произведенные в лаборатории химические соединения, имеющие определенную молекулярную структуру. Эта структура обычно патентуется на определенный период времени под торговой маркой, после чего химически идентичная непатентованная версия препарата допускается на рынок, что обычно приводит к резкому снижению цен.

С другой стороны, биологические препараты - это лекарственные средства, полученные из существующих биологических источников, таких как ткани, аминокислоты, белки и живые клетки. Хотя биологические препараты не могут быть воспроизведены напрямую из-за их высокой сложности и различий между биологическими образцами, можно производить "биоаналогичные" препараты, которые имеют одинаковые функции и очень похожие процессы производства, юридически различаясь только неактивными компонентами.

FDA часто разрешает одобренным биоаналогичным препаратам конкурировать на рынке после первоначального патентного периода, аналогично генерическим препаратам, что может сэкономить потребителям миллиарды долларов на жизненно важных, но дорогостоящих препаратах, таких как Humira.

В 46 штатах действуют законы о "взаимозаменяемости", которые позволяют фармацевтам свободно заменять рецепты на биопрепараты более дешевыми биоаналогами, одобренными FDA. Вашингтон принял закон о взаимозаменяемости в 2015 году, но потребовал, чтобы все замены производились с предварительного одобрения назначающего врача,такое ограничение действует только в четырех других штатах. Крупнейшие фармацевтические компании регулярно производят выплаты и делают подарки половине всех американских врачей,и эта практика, как показывает практика, постоянно увеличивает количество рецептов, выписываемых врачами на фирменные препараты по сравнению с генерическими и биоаналогами.Только разрешив всеобщий надзор фармацевта в ситуациях взаимозаменяемости, мы сможем обеспечить пациентам получение жизненно важных лекарств по минимально возможной цене.

В США на душу населения приходится меньше практикующих врачей, чем почти в любой другой развитой стране - единственной страной ЕС, где на душу населения приходится меньше врачей, чем в Вашингтоне, является Польша - и подавляющее большинство врачей у нас являются специалистами в очень узких, но прибыльных областях. Это одновременно ограничивает доступ к медицинскому обслуживанию и повышает стоимость из-за ограниченной конкуренции. Нехватка врачей была и остается преднамеренным политическим выбором благодаря таким узким местам, как лимит на ординатуру по программе Medicare (которая недофинансирует ординатуры в западных штатах) и мораторий на увеличение приема в медицинские школы в 1980-2005 годах.

Вашингтон начал решать эту проблему с открытием новой медицинской школы Университета штата Вашингтон - программы, специально разработанной для подготовки новых врачей из Вашингтона, которые останутся работать в Вашингтоне. Эта программа помогает увеличить предложение местных врачей, но мало что делает для того, чтобы они стали врачами общей практики, которые могли бы предоставить максимальное количество вариантов лечения максимальному количеству пациентов.

Давайте создадим программу освобождения от платы за обучение в государственных медицинских учебных заведениях, в рамках которой студенты, специально готовящиеся стать врачами общей практики, получат 50% скидку на обучение. Это уменьшит финансовый стимул к специализации в узких, высокооплачиваемых областях, снизив долговое бремя врачей общей практики по сравнению со специалистами. Кроме того, давайте предоставим этим выпускникам, обучающимся в штате, первоочередное право на получение мест в ординатуре в рамках государственной программы ординатуры по семейной медицине.

Врачи в Вашингтоне часто вынуждены подписывать многолетние соглашения о неконкуренции, которые лишают их возможности открыть собственную практику. В качестве примера из моей работы могу привести компаниюBellingham Anesthesia Associates, которая владела монополией на контракты по анестезии в больницах округов Whatcom и Skagit, заставляя любого анестезиолога, желающего работать в этом регионе, соглашаться на их условия. Они требовали от анестезиологов подписать соглашение о неконкуренции, согласно которому они не могли открыть независимую практику в течение 18 месяцев - 3 лет после заключения контракта с BAA. Эти контракты серьезно ограничивают конкуренцию между поставщиками услуг и увеличивают расходы пациентов. Хотя нам удалось снизить срок действия этих контрактов до девяти месяцев, эти контракты по своей сути вытесняют с рынка более дешевые варианты для пациентов. Я поддерживаю полный запрет на соглашения о неконкуренции между поставщиками услуг.

Другим примером антиконкурентных договоров, направленных на повышение цен в здравоохранении, являются положения о борьбе с многоуровневым и многоступенчатым обслуживанием больниц в договорах со страховщиками. Страховщики часто создают многоуровневые медицинские планы, которые предоставляют пациентам скидки в обмен на выбор поставщиков услуг более высокого качества или направляют пациентов к поставщикам услуг с самыми низкими ценами независимо от системы. Оговорки больничных систем, направленные против многоуровневых планов, заставляют страховщиков помещать все больницы системы в наиболее предпочтительные уровни и запрещают направлять пациентов за пределы своей системы, независимо от стоимости. Эти положения увеличивают расходы пациентов и в то же время пополняют карманы крупных больничных систем, имеющих больше возможностей для заключения сделок. Я поддерживаю всеобъемлющий запрет на положения, запрещающие перераспределение по уровням и перераспределение пациентов.

Вашингтонский налог на долгосрочный уход, фактически являющийся подоходным налогом, решает реальную проблему плохо продуманным способом. Проблемы с программой стали настолько очевидными, что законодательное собрание отложило программу до выборов этого года, надеясь сдержать удар, а "исправления", принятые в законодательном собрании, практически не изменили программу.

Несмотря на то, что за него голосовали нынешние представители 44-го округа, невероятные 70% жителей округа проголосовали за отмену налога в 2019 году. Налог обеспечивает нереально крошечный максимальный размер пожизненного пособия, облагает налогом даже в тех случаях, когда вы никогда не будете иметь права на программу (например, если вы выходите на пенсию за пределами штата), и не решает ни одной из основных системных проблем, приводящих к росту расходов на долгосрочный уход.

Подавляющее большинство людей никогда в жизни не будут нуждаться в страховании долгосрочного ухода, однако всех заставляют либо платить в эту систему, либо оплачивать частный план, который они никогда не хотели. В той мере, в какой программа долгосрочного ухода должна осуществляться государством, она должна осуществляться как универсальная программа катастрофического ухода, покрывающая только пожизненные расходы, превышающие определенный порог.

Фундаментальные проблемы в нашей системе здравоохранения, которые требуют программы долгосрочного ухода, возникают задолго до того, как возникает необходимость в долгосрочном уходе. Эти проблемы также не решаются данной программой. Субсидирование такого ухода может только увеличить его стоимость за счет повышения спроса.

ru_RURU