स्वास्थ्य देखभाल

Medical Choice

पिछले बीस वर्षों में जीवन की कोई बड़ी लागत चिकित्सा लागत, विशेष रूप से अस्पताल सेवाओं की तुलना में अधिक नहीं बढ़ी है।जबकि पिछले दो दशकों में स्वास्थ्य देखभाल सुधारों ने स्वास्थ्य बीमा और चिकित्सा देखभाल तक पहुंच में नाटकीय रूप से वृद्धि की है, बढ़ती लागत का मुद्दा ज्यादातर अनसुलझा रहा है।

स्वास्थ्य सेवा बाजार में कई अंतर्निहित अक्षमताएं हैं और कई वर्षों में हमने इसे बनाया है, जैसे कि लेबिरिंथ कोडिंग सिस्टम। कुछ अब मानते हैं कि समाधान एकल-भुगतानकर्ता स्वास्थ्य सेवा है - प्रत्येक निजी बीमा योजना को एक सरकार द्वारा संचालित बीमा योजना के साथ बदलना।

जहां ऐसी प्रणाली के कुछ फायदे हैं, वहीं कई कमियां भी हैं। जिस हद तक सिंगल-पेअर सिस्टम कम लागत (और यह स्पष्ट नहीं है कि कोई यूएस में होगा), वे मजदूरी और नौकरियों में कमी, देखभाल से इनकार या राशनिंग, और कम दवा की कीमतों पर बातचीत करके ऐसा करते हैं। जबकि दवाएं सस्ती हो सकती हैं, हमारे राष्ट्रीय चिकित्सक की कमी और भी बदतर हो जाएगी, कई कम-कौशल वाले कर्मचारी तुरंत बेरोजगार हो जाएंगे, देखभाल के लिए प्रतीक्षा समय बढ़ जाएगा क्योंकि कम प्रत्यक्ष लागत स्वास्थ्य देखभाल की मांग की मात्रा को बढ़ाएगी, और दवा नवाचार की दर तेजी से गिरेगा।

इस तरह के कठोर दृष्टिकोण के बजाय, आइए पहले विपरीत दिशा में जाने का प्रयास करें: बाजार में बढ़ती प्रतिस्पर्धा के माध्यम से स्वास्थ्य देखभाल की कीमतों को कम करना, अक्षमताओं को कम करना, और सिस्टम की विशिष्ट कमियों को संबोधित करना जैसा कि यह मौजूद है।

प्रतिस्पर्धी स्वास्थ्य सेवा बाजारों में सबसे बड़ी बाधाओं में से एक सेवा से पहले स्पष्ट कीमतों की कमी है जिसके साथ व्यक्ति सूचित निर्णय ले सकते हैं। आप सबसे अच्छे सौदे के लिए खरीदारी कैसे कर सकते हैं यदि कोई आपको यह नहीं बता सकता कि वे कितना शुल्क लेने जा रहे हैं? यदि कोई नहीं जानता कि वे क्या हैं, तो उच्च कटौती योग्य योजनाओं को लागत कम कैसे करनी चाहिए?

स्पष्ट कीमतों के अभाव में, कई रोगी अपने चिकित्सक की सिफारिश पर भरोसा करते हैं-- भले ही उनके पास आमतौर पर रोगी से बेहतर कोई विचार न हो।एमआरआई बाजार के एक अध्ययन से पता चला है कि डॉक्टर की सिफारिशों पर निर्भरता के परिणामस्वरूप रोगियों ने औसतन छह सस्ते प्रदाताओं की तुलना में ड्राइविंग की, जिनसे उन्होंने वास्तव में उपचार प्राप्त किया, जिसके परिणामस्वरूप 35% अधिक लागत आई।.

शोध से पता चलता है कि अग्रिम मूल्य निर्धारण नियम गैर-आपातकालीन प्रक्रियाओं के लिए लागत में रोगियों को 5-15% के बीच बचाते हैं तथा प्रदाताओं के बीच मूल्य प्रतिस्पर्धा को बढ़ावा|प्रदाताओं को अग्रिम मूल्य निर्धारण से भी लाभ होगा क्योंकि यह प्रक्रिया से भुगतान तक के समय को कम करता है।

हाल के संघीय निर्देशों ने अग्रिम स्वास्थ्य देखभाल मूल्य निर्धारण के दरवाजे तोड़ दिए हैं। सीएमएस अस्पताल मूल्य पारदर्शिता नियम के लिए अस्पतालों को बीमाकर्ता द्वारा बातचीत की गई कीमतों को ऑनलाइन पोस्ट करने की आवश्यकता होती है, और 2023 में आने वाला एक नियम बीमा कंपनियों को पूछे जाने पर लाभ का स्पष्टीकरण प्रदान करने का निर्देश देता है।

आइए इस संघीय ढांचे का निर्माण करें, रोगियों को सशक्त बनाएं, और वास्तव में पारदर्शी और प्रतिस्पर्धी स्वास्थ्य सेवा बाजार बनाएं:

  • आइए सभी अस्पतालों, क्लीनिकों और आउट पेशेंट चिकित्सा केंद्रों को बीमाकर्ता द्वारा और नकद भुगतान के लिए अपनी बातचीत की गई कीमतों को ऑनलाइन पोस्ट करने और इन कीमतों को स्वास्थ्य विभाग द्वारा बनाए गए एक केंद्रीय, मुफ्त डेटाबेस में जमा करने की आवश्यकता है।
  • आइए सभी प्रदाता कार्यालयों से अपेक्षा करें कि वे प्रक्रियाओं को करने से पहले अपनी कीमतों का मौखिक स्पष्टीकरण दें, जिसमें आपातकालीन स्थितियों को छोड़कर, सामान्य जटिलताओं के लिए संभावित अतिरिक्त लागतें शामिल हैं।
  • आइए सभी प्रदाता बिल बनाते हैं जो इन पोस्ट की गई कीमतों से अधिक हैं (प्रति प्रक्रिया के आधार पर) कानूनी रूप से गैर-बाध्यकारी
  • आइए उन प्रदाताओं को कड़ी सजा दें जो इस डेटाबेस का उपयोग कीमतों को बढ़ाने के लिए करते हैं, डेटाबेस में प्रतिस्पर्धियों के लिए मूल्य निर्धारण को प्रति से अविश्वास उल्लंघन के रूप में मानते हैं।

वाशिंगटन का सर्टिफिकेट ऑफ नीड (CON) कानून मौजूदा स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को नए, सस्ते प्रतिस्पर्धियों को बनने से रोकने की अनुमति देता है। कानून का उद्देश्य लाभहीन लेकिन आवश्यक चिकित्सा सेवाओं तक पहुंच सुनिश्चित करना था। अधिकांश शोध से पता चलता है कि कॉन कार्यक्रम लाभहीन देखभाल की उच्च पहुंच के अपने लक्ष्य को प्राप्त करने में काफी हद तक विफल हो जाते हैं, लेकिन वे रोगियों को अपनी ज़रूरत की देखभाल प्राप्त करने के लिए और यात्रा करने के लिए मजबूर करते हैं, नर्सिंग होम की गुणवत्ता कम करते हैं,, मृत्यु दर में कोई कमी नहीं देखते हैं, और मौजूदा अस्पतालों में एनआईसीयू देखभाल तक पहुंच को सीमित करते हैं।.

व्यवहार में, कॉन कार्यक्रम का उपयोग अक्सर अस्पतालों को कम लागत वाली एम्बुलेटरी सर्जरी केंद्रों, इमेजिंग केंद्रों और अन्य आउट पेशेंट सेवाओं को यह तर्क देकर खोलने से रोकने के लिए किया जाता है कि उन्हें अस्पताल के भौगोलिक बाजार में "जरूरत" नहीं है। यह रोगियों के लिए कीमतों में वृद्धि करते हुए प्रतिस्पर्धा और नवाचार को दबाने वाले नियामक कब्जा का एक स्पष्ट उदाहरण है। इस नीति को निरस्त किया जाना चाहिए।

फ़ार्मेसी बेनिफिट मैनेजर (PBMs) स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा काम पर रखने वाली कंपनियाँ हैं, जो बीमा कंपनियों द्वारा दवा कंपनियों को भुगतान की जाने वाली दवा की कीमतों पर बातचीत करती हैं। पीबीएम आमतौर पर दवा निर्माताओं से बड़ी छूट हासिल करके बीमाकर्ताओं के लिए कम कीमत हासिल करते हैं, कभी-कभी "सूत्रों" पर प्लेसमेंट के बदले में शुरू में भुगतान की गई कीमत के बहुमत या अधिक को कवर करते हैं, जो बीमाकर्ता-अनुमोदित दवाओं की सूचियां हैं। हालांकि यह अधिकांश उद्योगों में एक अवैध रिश्वत होगी, कांग्रेस और एचएचएस ने 1990 के दशक में संघीय किकबैक कानूनों से इन छूटों को छूट दी थी।.

दुर्भाग्य से, पीबीएम-सुरक्षित छूट अक्सर उपभोक्ताओं को नहीं दी जाती है।छूट को बरकरार रखा जाता है- या तो पीबीएम, फार्मेसियों, या बीमा कंपनियों द्वारा- जबकि निर्माता इन छूटों को आंशिक रूप से ऑफसेट करने के लिए सूची कीमतों में वृद्धि करते हैं। रोगियों द्वारा भुगतान की जाने वाली बीमा प्रीमियम और सहबीमा लागत इन बढ़ती सूची कीमतों पर आधारित होती है, न कि बीमाकर्ता द्वारा भुगतान की गई छूट के बाद की कीमत पर। पीबीएम इन छूटों को आंशिक रूप से अपनी बाजार शक्ति के कारण बरकरार रखते हैं: तीन बड़ी पीबीएम कंपनियां उद्योग पर हावी हैं।

वाशिंगटन ने 2020 में पीबीएम छूट को और अधिक पारदर्शी बनाने के लिए एक महत्वपूर्ण कानून पारित किया, लेकिन उपभोक्ताओं को वापस करने में विफल रहने वाली छूटों, पीबीएम उद्योग के भीतर अत्यधिक बाजार शक्ति, या कृत्रिम सूची कीमतों के लिए दरों को अनुक्रमित करने वाली बीमा कंपनियों को संबोधित नहीं किया। उपभोक्ताओं को पीबीएम छूट के 90% पास-थ्रू की आवश्यकता वाले कानून और छूट के बाद की कीमतों पर गणना करने के लिए सिक्के की लागत की आवश्यकता होती है, इस गाँठ को उजागर करने के लिए अच्छा पहला कदम है, लेकिन ठीक से ऐसा करने से फार्मास्यूटिकल्स को फिर से डिजाइन करने के लिए और अधिक शामिल प्रयासों की संभावना होगी। पूरी तरह से कीमत हैं।

फार्मास्यूटिकल्स के दो मुख्य प्रकार हैं: पारंपरिक सिंथेटिक दवाएं और बायोलॉजिक्स। सिंथेटिक्स प्रयोगशाला द्वारा उत्पादित रासायनिक यौगिक हैं जिनकी एक विशिष्ट आणविक संरचना होती है। इस संरचना को आम तौर पर एक ब्रांड नाम के तहत एक विशिष्ट समय अवधि के लिए पेटेंट कराया जाता है जिसके बाद दवा के रासायनिक-समान जेनेरिक संस्करण को बाजार पर प्रतिस्पर्धा करने की अनुमति दी जाती है, आमतौर पर कीमतों में नाटकीय रूप से गिरावट आती है।

दूसरी ओर, जीवविज्ञान मौजूदा जैविक स्रोतों जैसे ऊतकों, अमीनो एसिड, प्रोटीन और जीवित कोशिकाओं से प्राप्त फार्मास्यूटिकल्स हैं। जबकि बायोलॉजिक्स को उनकी उच्च जटिलता और जैविक नमूनों में भिन्नता के कारण सीधे दोहराया नहीं जा सकता है, "बायोसिमिलर" दवाओं का उत्पादन किया जा सकता है जिनके समान कार्य और अत्यधिक समान उत्पादन प्रक्रियाएं होती हैं, कानूनी रूप से केवल निष्क्रिय घटकों में भिन्न होती हैं।

एफडीए द्वारा अनुमोदित बायोसिमिलर दवाओं को अक्सर जेनेरिक दवाओं के समान प्रारंभिक पेटेंट अवधि के बाद बाजार में प्रतिस्पर्धा करने की अनुमति दी जाती है, उपभोक्ताओं को अरबों डॉलर बचाने की क्षमता के साथ, विशेष रूप से आवश्यक लेकिन उच्च लागत वाली फार्मास्यूटिकल्स जैसे हमिरा पर।

46 राज्यों में "विनिमेयता" कानून हैं जो फार्मासिस्टों को कम लागत वाली एफडीए-अनुमोदित बायोसिमिलर दवाओं के साथ जीवविज्ञान के नुस्खे को स्वतंत्र रूप से प्रतिस्थापित करने की अनुमति देते हैं। वाशिंगटन ने 2015 में एक विनिमेयता कानून पारित किया, लेकिन आवश्यक था कि सभी प्रतिस्थापन निर्धारित चिकित्सक से पूर्व अनुमोदन के साथ आते हैं, केवल चार अन्य राज्यों द्वारा किए गए प्रतिबंध।प्रमुख फार्मास्युटिकल कंपनियां नियमित रूप से भुगतान करती हैं और सभी अमेरिकी चिकित्सकों में से आधे को उपहार प्रदान करती हैं, एक ऐसा अभ्यास जो जेनेरिक और बायोसिमिलर प्रतिस्पर्धियों पर ब्रांडेड दवाओं के लिए चिकित्सक के नुस्खे को बढ़ाने के लिए लगातार दिखाया गया है।केवल इंटरचेंजबिलिटी की स्थितियों में सार्वभौमिक फार्मासिस्ट की निगरानी की अनुमति देकर हम यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि मरीजों को उनकी महत्वपूर्ण दवाएं न्यूनतम संभव लागत पर प्राप्त हों।

संयुक्त राज्य अमेरिका में लगभग किसी भी अन्य विकसित देश की तुलना में प्रति व्यक्ति कम अभ्यास चिकित्सक हैं- वाशिंगटन की तुलना में प्रति व्यक्ति कम डॉक्टरों वाला एकमात्र यूरोपीय संघ देश पोलैंड है- और हमारे पास जितने चिकित्सक हैं, वे बहुत ही संकीर्ण लेकिन आकर्षक क्षेत्रों के विशेषज्ञ हैं। यह एक साथ स्वास्थ्य देखभाल तक पहुंच को नुकसान पहुंचाता है और सीमित प्रतिस्पर्धा के माध्यम से लागत बढ़ाता है। मेडिकेयर रेजिडेंसी कैप (जो पश्चिमी राज्यों में रेजीडेंसी को कम करती है) और 1980-2005 मेडिकल स्कूल प्रवेश पर रोक जैसी बाधाओं के लिए डॉक्टरों की यह कमी एक जानबूझकर नीति विकल्प थी और बनी हुई है।

वाशिंगटन ने वाशिंगटन स्टेट यूनिवर्सिटी के नए मेडिकल स्कूल के उद्घाटन के साथ इस मुद्दे को संबोधित करना शुरू कर दिया है, विशेष रूप से वाशिंगटन के नए चिकित्सकों को प्रशिक्षित करने के लिए डिज़ाइन किया गया एक कार्यक्रम जो वाशिंगटन में रहेगा। यह कार्यक्रम स्थानीय चिकित्सकों की आपूर्ति को बढ़ाने में मदद करता है, लेकिन उन्हें सामान्य चिकित्सक बनने की दिशा में निर्देशित करने के लिए बहुत कम करता है जो अधिकतम संख्या में रोगियों को विकल्प प्रदान कर सकते हैं।

आइए हमारे राज्य के मेडिकल स्कूलों के लिए एक ट्यूशन छूट कार्यक्रम बनाएं जिसमें छात्रों को विशेष रूप से सामान्य चिकित्सक बनने के लिए प्रशिक्षण में ट्यूशन में 50% की कमी मिलती है। यह ऋण के बोझ को कम करके संकीर्ण, उच्च-वेतन वाले क्षेत्रों में विशेषज्ञता के लिए वित्तीय प्रोत्साहन को कम करेगा, सामान्य चिकित्सक विशेषज्ञों के सापेक्ष शुरू करते हैं। इसके अलावा, आइए इन राज्य के सामान्य चिकित्सक स्नातकों को राज्य के पारिवारिक चिकित्सा निवास कार्यक्रम के तहत रेजीडेंसी स्लॉट के लिए पहली प्राथमिकता दें।

वाशिंगटन में चिकित्सकों को अक्सर बहु-वर्षीय गैर-प्रतिस्पर्धा समझौतों पर हस्ताक्षर करने की आवश्यकता होती है जो अपने स्वयं के अभ्यास को खोलने की उनकी क्षमता को हटा देते हैं। मेरे काम से एक उदाहरण के रूप में,बेलिंगहैम एनेस्थेसिया एसोसिएट्स के पास व्हाटकॉम और स्केगिट काउंटियों में अस्पताल एनेस्थेसिया अनुबंधों पर एकाधिकार था, जो किसी भी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को अपनी शर्तों से सहमत होने के लिए क्षेत्र में काम करने के लिए मजबूर करता था। उन्हें एक गैर-प्रतिस्पर्धी समझौते पर हस्ताक्षर करने के लिए एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की आवश्यकता थी, जैसे कि वे बीएए के साथ अनुबंध के बाद 18 महीने से 3 साल तक एक स्वतंत्र अभ्यास नहीं खोल सकते थे। ये अनुबंध प्रदाताओं के बीच प्रतिस्पर्धा को गंभीर रूप से सीमित करते हैं और रोगियों को लागत बढ़ाते हैं। जबकि हम इन गैर-प्रतिस्पर्धाओं को नौ महीने तक कम करने में सक्षम थे, ये अनुबंध स्वाभाविक रूप से बाजार से रोगियों के लिए सस्ते विकल्प प्रदान करते हैं। मैं प्रदाता गैर-प्रतिस्पर्धा समझौतों पर पूर्ण प्रतिबंध का समर्थन करता हूं।

स्वास्थ्य सेवा में प्रतिस्पर्धा-विरोधी, मूल्य-वृद्धि अनुबंधों का एक अन्य उदाहरण बीमाकर्ताओं के साथ अनुबंधों में अस्पताल-विरोधी और स्टीयरिंग-विरोधी खंड हैं। बीमाकर्ता अक्सर स्तरीय स्वास्थ्य योजनाएँ बनाते हैं जो रोगियों को उच्च-गुणवत्ता वाले प्रदाताओं को चुनने के बदले में छूट देती हैं या जो सिस्टम की परवाह किए बिना रोगियों को सबसे कम लागत वाले प्रदाताओं तक ले जाती हैं। अस्पताल प्रणालियों से एंटी-टियरिंग और एंटी-स्टीयरिंग क्लॉज बीमाकर्ताओं को सिस्टम के सभी अस्पतालों को सबसे पसंदीदा स्तरों में रखने के लिए मजबूर करते हैं और लागत की परवाह किए बिना रोगियों को उनके सिस्टम से बाहर ले जाने पर रोक लगाते हैं। अधिक सौदेबाजी की शक्ति के साथ बड़े अस्पताल प्रणालियों की जेबों को अस्तर करते हुए ये खंड रोगियों के लिए लागत बढ़ाते हैं। मैं एंटी-टियरिंग और एंटी-स्टीयरिंग क्लॉज पर पूर्ण प्रतिबंध का समर्थन करता हूं।

वाशिंगटन का दीर्घकालिक देखभाल कर, प्रभावी रूप से एक आयकर, एक वास्तविक समस्या को खराब तरीके से संबोधित करता है। कार्यक्रम के साथ समस्याएं इतनी स्पष्ट हो गई हैं कि विधायिका ने इस साल के चुनाव के बाद तक कार्यक्रम को रोक दिया है, इस उम्मीद में कि झटका सीमित है, और विधानमंडल में उन्होंने जो "सुधार" पारित किए हैं, उन्होंने कार्यक्रम को बिल्कुल भी नहीं बदला है।

44वें जिले के वर्तमान प्रतिनिधियों द्वारा वोट दिए जाने के बावजूद, जिले के एक अविश्वसनीय 70% निवासियों ने 2019 में कर को निरस्त करने के लिए मतदान किया। कर एक अवास्तविक रूप से छोटा जीवनकाल अधिकतम लाभ प्रदान करता है, तब भी आप पर कर लगाते हैं जब आप कभी भी कार्यक्रम के लिए पात्र नहीं होंगे ( जैसे कि यदि आप राज्य से बाहर सेवानिवृत्त होते हैं), और दीर्घकालिक देखभाल लागतों को बढ़ाने वाले अंतर्निहित प्रणालीगत मुद्दों में से किसी को भी संबोधित नहीं करते हैं।

अधिकांश लोगों को अपने जीवनकाल में कभी भी दीर्घकालिक देखभाल कवरेज की आवश्यकता नहीं होगी, फिर भी सभी को इस प्रणाली में भुगतान करने या निजी योजना के लिए भुगतान करने के लिए मजबूर किया जा रहा है जो वे कभी नहीं चाहते थे। जिस हद तक राज्य द्वारा दीर्घकालिक देखभाल कार्यक्रम चलाया जाना चाहिए, उसे एक सार्वभौमिक आपदा देखभाल कार्यक्रम के रूप में चलाया जाना चाहिए,जिसमें एक विशिष्ट सीमा से ऊपर केवल आजीवन लागत शामिल हो।

हमारी स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में मूलभूत मुद्दे जिनके लिए दीर्घकालिक देखभाल कार्यक्रम की आवश्यकता होती है, दीर्घकालिक देखभाल की आवश्यकता से बहुत पहले शुरू हो जाते हैं। न ही इन मुद्दों को इस कार्यक्रम द्वारा संबोधित किया जाता है। इस देखभाल को सब्सिडी देने से केवल उच्च मांग के माध्यम से इसकी लागत में वृद्धि हो सकती है।

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