医疗保健

Medical Choice

在过去的二十年里,没有任何一项主要的生活费用比医疗费用,特别是医院服务, 增长得更多。虽然过去20年的医疗改革极大地增加了获得医疗保险和医疗服务的机会,但成本上升的问题大多没有得到解决。

医疗保健市场有许多固有的低效率,还有许多是我们多年来建立的,例如迷宫般的编码系统。现在有些人认为解决方案是单人医疗--用一个政府经营的保险计划取代所有私人保险计划。

虽然这种制度有一些优点,但也有很多缺点。在单一支付系统降低成本的范围内(在美国还不清楚会不会这样),它们是通过削减工资和工作岗位、拒绝或配给护理以及通过谈判降低药品价格来实现的。虽然药品可能会变得更便宜,但我们国家的医生短缺将变得更加严重,许多低技能的工人将立即失业,由于较低的直接成本将激增医疗保健的需求量,护理的等待时间将飙升,药品创新率将急剧下降。

与其采取如此激烈的方法,不如先尝试向相反的方向发展:通过增加市场竞争、降低低效率和解决现有系统的具体缺陷来降低医疗价格。

竞争性医疗市场的最大障碍之一是在服务前缺乏明确的价格,个人无法做出知情决定。如果没有人告诉你他们要收多少钱,你怎么能四处寻找最好的交易?如果没有人知道它们是什么,那么高免赔额计划如何降低费用?

在没有明确价格的情况下,许多病人依赖他们的医生推荐的人-- 尽管他们通常没有比病人更好的想法。一项对核磁共振市场的研究表明, 依赖医生的推荐导致患者平均开车经过六个比他们实际接受治疗的供应商更便宜的供应商,导致成本增加35%。.

研究表明, 预先定价规则为患者节省了5-15%的非紧急程序费用, 而且 并刺激了供应商之间的价格竞争。供应商也会从预先定价中受益,因为它缩短了从程序到付款的时间。

最近的联邦指令已经为预先的医疗保健定价打开了大门。CMS医院价格透明规则要求医院在网上公布保险公司的谈判价格,而2023年的一项规则要求保险公司在被问及时预先提供福利解释。

让我们在这个联邦框架的基础上,赋予患者权力,并创造一个真正透明和有竞争力的医疗市场。

  • 让我们要求所有的医院、诊所和门诊医疗中心都在网上公布他们的谈判价格,按保险公司和现金支付,并将这些价格提交给由卫生部维护的中央免费数据库。
  • 让我们要求所有的医疗机构在进行手术前对其价格进行口头解释,包括常见并发症的潜在额外费用,但紧急情况下除外。
  • 让我们使所有超过这些公布价格的医疗机构的账单(以每个程序为基础)在法律上没有约束力。
  • 让我们强烈地惩罚那些利用这个数据库提高价格的供应商,把对数据库中的竞争者的定价视为本 per se 身就违反了反托拉斯。

华盛顿州的需求证明(CON)法允许现有的医疗服务提供者阻止新的、更便宜的竞争者成立。该法的目的是确保无利可图但必要的医疗服务的获得。大多数研究表明,CON 计划在很大程度上未能实现其提高无利可图的医疗服务的目标,它们确实迫使病人到更远的地 方去接受他们需要的护理, 降低养老院的质量,, 看不到死亡率的降低,限制现有医院获得新生儿护理。.

在实践中,CON计划经常被用来允许医院阻止低成本的非住院手术中心、成像中心和其他门诊服务的开设,理由是医院的地理市场不 "需要 "它们。这是一个公然的监管俘获的例子,它抑制了竞争和创新,同时推高了病人的价格。这项政策必须被废除。

药房福利管理者(PBMs)是由健康保险公司雇用的公司,负责谈判保险公司支付给制药公司的药品价格。PBM通常通过从药品制造商那里获得大量的回扣来为保险公司获得较低的价格,有时甚至包括最初支付的价格的大部分或更多,以换取在 "处方集 "中的位置,即保险公司批准的药品清单。虽然这在大多数行业都是非法的回扣, 但在20世纪90年代,国会和HHS将这些回扣豁免于联邦反回扣法。.

不幸的是, PBM担保的回扣往往没有转给消费者,而是由PBM、药店或保险公司保留,而制造商则提高清单价格以部分抵消这些回扣。病人支付的保险费和共同保险费往往是基于这些上涨的清单价格,而不是基于保险公司支付的回扣后的价格。PBMs保留这些回扣的部分原因是他们的市场力量:三家大型PBM公司在行业中占主导地位。

华盛顿州 在2020年通过了一项重要的法律,使PBM的回扣更加透明,但并没有解决回扣无法返还给消费者、PBM行业内的极端市场力量,或保险公司将费率与人为的清单价格挂钩的问题。要求将PBM回扣的90%转嫁给消费者的法律,以及要求根据回扣后的价格计算共同保险费用的法律,是解开这个结的良好第一步,但要正确地做到这一点,可能需要更多的努力来重新设计药品的定价方式。

药品主要有两种类型:传统的合成药物和生物制品。合成药是实验室生产的具有特定分子结构的化学化合物。这种结构通常在一个特定的时间段内以品牌名称获得专利,之后,化学上相同的仿制药被允许在市场上竞争,通常使价格大幅下降。

另一方面,生物制品是来自现有生物来源的药品,如组织、氨基酸、蛋白质和活细胞。虽然生物制品由于其高度的复杂性和不同生物样本之间的差异而不能直接复制,但可以生产出具有相同功能和高度相似的生产过程的 "生物类似 "药物,在法律上只有非活性成分的差异。

获得批准的生物仿制药经常被美国食品和药物管理局允许在最初的专利期后在市场上竞争,与非专利药类似, 有可能为消费者节省数十亿美元的 基本但高成本的药品,如Humira。

46个州有 "可互换性 "法律,允许药剂师自由地用成本较低的FDA批准的生物仿制药替代生物制剂的处方。华盛顿州在2015年通过了一项可互换性法律, 但要求所有的替换必须事先得到处方医生的批准,其他四个州只做了这个限制。 主要的制药公司经常向一半的美国医生付款并提供礼物,这种做法一直被证 明会增加医生对品牌药物的处方,而不是对仿制药和生物仿制药的竞争对手。只有在互换性的情况下允许普遍的药剂师监督,我们才能确保病人以尽可能低的成本获得他们的重要药物。

美国的人均执业医生数量几乎比任何其他发达国家都少--唯一一个人均医生数量少于华盛顿的欧盟国家是波兰--而且我们拥有的绝大多数医生都是非常狭窄但有利可图的领域的专家。这同时损害了获得医疗服务的机会,并通过有限的竞争推高了成本。医生的短缺过去和现在都是一种有意的政策选择,这要归功于医疗保险的住院医师上限(对西部各州的住院医师资助不足)和1980-2005年暂停增加医学院的招生名额等瓶颈。

华盛顿州已经开始解决这个问题,开设了华盛顿州立大学的新医学院,这是一个专门为培训来自华盛顿州的新医生而设计的项目,他们将留在华盛顿州。这个项目有助于增加当地医生的供应,但几乎没有引导他们成为全科医生,为最大数量的病人提供最大数量的选择。

让我们为我们的州立医学院创建一个学费减免计划,让专门培训成为全科医生的学生获得50%的学费减免。这将通过减少全科医生与专科医生相比开始时的债务负担来减少专门从事狭窄、高薪领域的经济动机。此外,让这些本州的全科医生毕业生在本州的家庭医学住院医师计划下优先获得住院医师名额。

华盛顿州的医生经常被要求签署多年的非竞争协议,这使他们失去了开设自己诊所的能力。 作为我工作中的一个例子,贝灵汉麻醉协会垄断了沃特科姆和斯卡吉特县的医院麻醉合同,迫使任何希望在该地区工作的麻醉师同意他们的条款。他们要求麻醉师签署非竞争协议,使他们在与BAA签订合同后的18个月至3年内不能开设独立诊所。这些合同严重限制了医疗机构之间的竞争,并使病人的费用增加。虽然我们能够将这些非竞争协议降至9个月,但这些合同本质上将病人的廉价选择赶出了市场。我支持全面禁止供应商的非竞争协议。

医疗保健领域反竞争、哄抬价格的另一个例子是医院 与保险公司签订的合同中的反梯队和反梯队条款。 保险公司经常制定分级医疗计划,给病人提供折扣,以换取他们选择更高质量的医疗服务提供者,或者引导病人选择成本最低的医疗服务提供者,而不考虑系统。医院系统的反分层和反转向条款迫使保险公司将该系统的所有医院放在最优先的层级中,并禁止将病人引向其系统之外,而不考虑成本。这些条款增加了病人的费用,同时也为拥有更多讨价还价能力的大型医院系统的腰包提供了便利。我支持全面禁止反分级和反转向条款。

华盛顿州的长期护理税,实际上是一种所得税,以一种考虑不周的方式解决了一个实际问题。该计划的问题已变得如此明显,以至于立法机构将该计划推迟到今年的选举之后,希望限制打击力度,而他们在立法机构通过的 "修正 "几乎没有改变该计划。

尽管由第44区的现任代表投票支持,但该区70%的居民投票赞成在2019年废除该税。该税种提供了一个不切实际的极小的终身最高福利,甚至在你永远没有资格享受该计划时也要征税(例如,如果你在州外退休),并且没有解决导致长期护理成本上升的潜在系统性问题。

绝大多数人在他们的一生中都不会需要长期护理保险,但每个人都被迫向这个系统支付费用,或者支付他们从未想要的私人计划。如果长期护理计划应该由国家管理, 那么它应该作为一个普遍的灾难性护理计划来运行,只涵盖超过特定门槛的终身费用。

我们的医疗系统中需要长期护理计划的基本问题,早在需要长期护理之前就已经开始了。这个计划也没有解决这些问题。补贴这种护理可能只会因需求增加而增加其成本。

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