Cuidado de Salud

Medical Choice

Ningún coste de vida importante ha aumentado más en los últimos veinte años que los costes médicos, especialmente los servicios hospitalarios. Aunque las reformas sanitarias de las dos últimas décadas han aumentado drásticamente el acceso a los seguros de salud y a la atención médica, el problema del aumento de los costes no se ha abordado en su mayor parte.

El mercado de la sanidad tiene muchas ineficiencias inherentes y muchas más que hemos incorporado a lo largo de los años, como los laberínticos sistemas de codificación. Algunos creen que la solución es la sanidad de pagador único, es decir, la sustitución de todos los planes de seguros privados por un plan de seguros gestionado por el gobierno.

Aunque este sistema tiene algunas ventajas, también tiene muchos inconvenientes. En la medida en que los sistemas de pagador único reducen los costes (y no está claro que uno lo haga en los Estados Unidos), lo hacen recortando salarios y puestos de trabajo, negando o racionando la atención y negociando precios farmacéuticos más bajos. Si bien los medicamentos pueden abaratarse, nuestra escasez nacional de médicos se agravaría mucho, muchos trabajadores poco cualificados se quedarían sin trabajo al instante, los tiempos de espera para recibir atención se dispararían, ya que los menores costes directos dispararían la cantidad de atención sanitaria demandada, y el ritmo de innovación farmacéutica se reduciría drásticamente.

En lugar de un enfoque tan drástico, intentemos primero ir en la dirección contraria: reducir los precios de la sanidad mediante el aumento de la competencia en el mercado, la reducción de las ineficiencias y la solución de las deficiencias específicas del sistema tal y como existe.

Uno de los mayores obstáculos para los mercados sanitarios competitivos es la falta de precios claros antes del servicio con los que los particulares puedan tomar decisiones informadas. ¿Cómo se puede buscar la mejor oferta si nadie puede decir cuánto va a cobrar? ¿Cómo se supone que los planes con deducibles elevados van a reducir los costes si nadie sabe lo que son?

A falta de precios claros, muchos pacientes confían en quien les recomiende su médico, aunque éste no suele tener más idea que el paciente. Un estudio sobre el mercado de las resonancias magnéticas demostró que la confianza en las recomendaciones de los médicos hacía que los pacientes pasaran por delante de seis proveedores más baratos de los que realmente recibían el tratamiento, lo que suponía un 35% más de costes..

Las investigaciones sugieren que las normas de precios por adelantado ahorran a los pacientes entre un 5 y un 15% de costes en procedimientos no urgentes y estimulan la competencia de precios entre los proveedores. Los proveedores también se beneficiarían de la fijación de precios por adelantado, ya que acorta el tiempo desde el procedimiento hasta el pago.

Las recientes directivas federales han abierto la puerta a la fijación de precios por adelantado en la atención sanitaria. La Norma de Transparencia de Precios de los Hospitales de los CMS exige que los hospitales publiquen en línea los precios negociados por las aseguradoras, y una norma que entrará en vigor en 2023 obliga a las compañías de seguros a ofrecer explicaciones sobre las prestaciones por adelantado cuando se les solicite.

Aprovechemos este marco federal, demos poder a los pacientes y creemos un mercado sanitario verdaderamente transparente y competitivo:

  • Exijamos a todos los hospitales, clínicas y centros médicos ambulatorios que publiquen sus precios negociados en línea, por aseguradora y para pagos en efectivo, y que envíen estos precios a una base de datos central y gratuita mantenida por el Departamento de Salud
  • Exijamos que todas las oficinas de los proveedores proporcionen una explicación verbal de sus precios antes de que se realicen los procedimientos, incluidos los posibles costes adicionales por complicaciones comunes, excepto en situaciones de emergencia
  • Hagamos que todas las facturas de los proveedores que superen estos precios publicados (por procedimiento) sean legalmente no vinculantes
  • Castiguemos fuertemente a los proveedores que utilicen esta base de datos para subir los precios, tratando la fijación de precios a los competidores en la base de datos como un per se violación de las normas antimonopolio

La ley de Certificado de Necesidad (CON) de Washington permite a los proveedores de atención sanitaria existentes bloquear la creación de nuevos competidores más baratos. La ley pretendía garantizar el acceso a servicios médicos no rentables pero necesarios, también conocidos como atención a los indigentes. La mayoría de las investigaciones sugieren que los programas de CON no logran en gran medida su objetivo de aumentar el acceso a la atención a los indigentes, pero sí obligan a los pacientes a viajar más lejos para recibir la atención que necesitan, disminuyen la calidad de las residencias de ancianos, no reducen la mortalidady limitan el acceso a la atención de la UCIN en los hospitales existentes.

En la práctica, el programa CON se utiliza a menudo para permitir a los hospitales bloquear la apertura de centros de cirugía ambulatoria de bajo coste, centros de diagnóstico por imagen y otros servicios ambulatorios, argumentando que no son "necesarios" en el mercado geográfico del hospital. Se trata de un ejemplo flagrante de captura regulatoria que suprime la competencia y la innovación, al tiempo que eleva los precios para los pacientes. Esta política debe ser derogada.

Los gestores de beneficios farmacéuticos (PBM) son empresas contratadas por las compañías de seguros médicos para negociar los precios de los medicamentos que pagan las aseguradoras a las empresas farmacéuticas. Los PBM suelen conseguir precios más bajos para las aseguradoras asegurando grandes descuentos de los fabricantes de medicamentos, que a veces cubren la mayor parte del precio pagado inicialmente, a cambio de su inclusión en los "formularios", que son listas de medicamentos aprobados por las aseguradoras. Aunque en la mayoría de los sectores esto sería un soborno ilegal, el Congreso y el HHS eximieron estos reembolsos de las leyes federales contra el soborno en la década de 1990..

Desgraciadamente, los reembolsos asegurados por los PBM a menudo no se trasladan a los consumidores, sino que son retenidos -por los PBM, las farmacias o las compañías de seguros- mientras los fabricantes aumentan los precios de lista para compensar parcialmente estos reembolsos. Las primas de seguro y los costes de coaseguro pagados por los pacientes tienden a basarse en estos precios de lista crecientes, no en el precio posterior a la rebaja pagado por la aseguradora. Los gestores de medicamentos se quedan con estos descuentos en parte debido a su poder en el mercado: tres grandes empresas de gestión de medicamentos dominan el sector.

Washington aprobó una importante ley en 2020 para hacer más transparentes los reembolsos de los PBM, pero no abordó los reembolsos que no llegan a los consumidores, el extremo poder de mercado dentro de la industria de los PBM o las compañías de seguros que indexan las tarifas a precios de lista artificiales. Las leyes que exigen la transferencia del 90% de los reembolsos de los PBM a los consumidores y que exigen que los costes de coaseguro se calculen sobre los precios posteriores a los reembolsos son buenos primeros pasos para desenredar este nudo, pero hacerlo adecuadamente probablemente requerirá esfuerzos mucho más implicados para rediseñar completamente el precio de los productos farmacéuticos.

Hay dos tipos principales de productos farmacéuticos: los medicamentos sintéticos tradicionales y los biológicos. Los sintéticos son compuestos químicos producidos en laboratorio que tienen una estructura molecular específica. Esta estructura suele patentarse durante un periodo de tiempo determinado bajo una marca, tras lo cual se permite que compita en el mercado una versión genérica químicamente idéntica del fármaco, lo que suele hacer bajar los precios drásticamente.

Por otro lado, los biológicos son productos farmacéuticos derivados de fuentes biológicas existentes, como tejidos, aminoácidos, proteínas y células vivas. Mientras que los productos biológicos no pueden reproducirse directamente debido a su gran complejidad y a la variación entre las muestras biológicas, pueden producirse medicamentos "biosimilares" que tienen la misma función y procesos de producción muy similares, variando legalmente sólo en los componentes inactivos.

La FDA suele permitir que los medicamentos biosimilares aprobados compitan en el mercado tras un periodo inicial de patente similar al de los medicamentos genéricos, con con el potencial de ahorrar a los consumidores miles de millones de dólares en productos farmacéuticos esenciales pero de alto coste, como Humira.

46 estados tienen leyes de "intercambiabilidad" que permiten a los farmacéuticos sustituir libremente las recetas de biológicos por medicamentos biosimilares aprobados por la FDA de menor coste. Washington aprobó una ley de intercambiabilidad en 2015, pero exigió que todas las sustituciones se hicieran con la aprobación previa del médico prescriptor, una restricción que solo hicieron otros cuatro estados. Las principales empresas farmacéuticas realizan pagos y ofrecen regalos a la mitad de los médicos de EE.UU., una práctica que ha demostrado sistemáticamente que aumenta la prescripción de medicamentos de marca por parte de los médicos frente a los competidores genéricos y biosimilares. Sólo permitiendo la supervisión universal del farmacéutico en situaciones de intercambiabilidad podemos garantizar que los pacientes reciban sus medicamentos vitales al menor coste posible.

Estados Unidos tiene menos médicos per cápita que casi cualquier otro país desarrollado -el único país de la UE con menos médicos per cápita que Washington es Polonia- y la gran mayoría de los médicos que tenemos son especialistas en campos muy limitados pero lucrativos. Esto perjudica al mismo tiempo el acceso a la atención sanitaria y eleva los costes debido a la escasa competencia. Esta escasez de médicos fue y sigue siendo una opción política intencionada gracias a cuellos de botella como el tope de residencia de Medicare (que no financia suficientemente las residencias en los estados occidentales) y la moratoria de 1980 a 2005 sobre el aumento de las admisiones en las facultades de medicina.

Washington ha empezado a abordar esta cuestión con la apertura de la nueva facultad de medicina de la Universidad Estatal de Washington, un programa diseñado específicamente para formar a nuevos médicos de Washington que se queden en Washington. Este programa ayuda a aumentar la oferta de médicos locales, pero hace poco para orientarlos a convertirse en médicos generales que puedan ofrecer el máximo número de opciones al máximo número de pacientes.

Creemos un programa de exención de matrícula para nuestras facultades de medicina estatales en el que los estudiantes que se formen específicamente para ser médicos generales reciban una reducción del 50% en la matrícula. Esto reducirá el incentivo financiero para especializarse en campos estrechos y bien pagados, reduciendo la carga de la deuda con la que comienzan los médicos generales en relación con los especialistas. Además, demos a estos graduados de medicina general del estado la primera prioridad para las plazas de residencia en el marco del programa estatal de residencia de medicina familiar.

A menudo, los médicos de Washington se ven obligados a firmar acuerdos de no competencia de varios años de duración que les impiden abrir su propia consulta. Como ejemplo de mi trabajo, Bellingham Anesthesia Associates poseía el monopolio de los contratos de anestesia de los hospitales en los condados de Whatcom y Skagit, obligando a cualquier anestesista que quisiera trabajar en la zona a aceptar sus condiciones. Exigían a los anestesistas que firmaran un acuerdo de no competencia, de modo que no podían abrir una consulta independiente hasta pasados entre 18 meses y 3 años de su contrato con BAA. Estos contratos limitan gravemente la competencia entre los proveedores y aumentan los costes para los pacientes. Aunque pudimos reducir estos acuerdos de no competencia a nueve meses, estos contratos expulsan intrínsecamente del mercado a las opciones más baratas para los pacientes. Apoyo la prohibición general de los acuerdos de no competencia de los proveedores.

Otro ejemplo de contratos anticompetitivos y de precios abusivos en la sanidad son las cláusulas hospitalarias antivariantes y antidirectivas en los contratos con las aseguradoras. Las aseguradoras suelen crear planes de salud escalonados que ofrecen a los pacientes descuentos a cambio de elegir proveedores de mayor calidad o que dirigen a los pacientes hacia los proveedores de menor coste, independientemente del sistema. Las cláusulas antivariantes y antidirectivas de los sistemas hospitalarios obligan a las aseguradoras a situar todos los hospitales del sistema en los niveles más preferentes y prohíben dirigir a los pacientes fuera de su sistema, independientemente del coste. Estas cláusulas aumentan los costes para los pacientes, al tiempo que llenan los bolsillos de los grandes sistemas hospitalarios con más poder de negociación. Soy partidario de prohibir totalmente las cláusulas antirreglamentarias y antirreglamentarias.

El impuesto sobre los cuidados de larga duración de Washington, que es un impuesto sobre la renta, aborda un problema real de una manera mal pensada. Los problemas del programa se han hecho tan evidentes que la Asamblea Legislativa ha aplazado el programa hasta después de las elecciones de este año, con la esperanza de limitar las repercusiones, y los "arreglos" que han aprobado en la Asamblea Legislativa apenas han cambiado el programa.

A pesar de haber sido votado por los actuales representantes del Distrito 44, un increíble 70% de los residentes del distrito votaron para derogar el impuesto en 2019. El impuesto proporciona un beneficio máximo de por vida irrealmente pequeño, te grava incluso cuando nunca serás elegible para el programa (como si te retiras fuera del estado), y no aborda ninguno de los problemas sistémicos subyacentes que impulsan los costos de atención a largo plazo.

La inmensa mayoría de la gente no necesitará nunca una cobertura de cuidados de larga duración en su vida, y sin embargo se está obligando a todo el mundo a pagar a este sistema o a pagar un plan privado que nunca quiso. En la medida en que un programa de cuidados de larga duración debería ser gestionado por el Estado, debería ser gestionado como un programa universal de cuidados catastróficos, que cubriera únicamente los costes de por vida por encima de un umbral específico.

Los problemas fundamentales de nuestro sistema sanitario que hacen necesario un programa de cuidados de larga duración comienzan mucho antes de que se necesiten los cuidados de larga duración. Este programa tampoco aborda estos problemas. La subvención de estos cuidados sólo puede aumentar su coste debido a una mayor demanda.

es_MXES